極外側型腰椎間盤突出癥是什么？

極外側型腰椎間盤突出癥（farlaterallumberdischerniation，FLLDH）是指突出回或脫出的椎間盤組織位于側隱窩外側、椎間孔及椎間孔以外，機械性的壓迫或者刺激同一節段神經根后節及神經根，引起同一節段神經根支配區域的下肢放射性疼痛，同時合并腰骶部疼痛，并伴受損神經根支配區域的不同程度皮膚異常感覺或無力癥狀。Abdullah等在1974年最早的報道過極外側型的腰椎間盤突出癥，文獻中報道了極外側型腰椎間盤突出癥在所有腰椎間盤突出癥占得比例約為2.6%～11.7%，最常見為L4～5，其次常見間隙為L3～4，L2～3，L5-S1比較少見。由于病理解剖部位比較特殊，突出的臨床表現容易與上一位節段腰椎間盤突出癥相互混淆，比較易出現誤診；據Montinaro等報道誤診率大約接近30%左右。并且在術中手術顯露較困難，技術水平要求相對比較高，臨床治療相對棘手，關于FLLDH治療方式主要還是以手術為主，以往的非融合手術方式，比如單純開窗椎間盤摘除手術，有可能會造成醫源性的腰椎不穩定，所以發展為后來的融合固定手術成為主流。但是融合手術的創傷相對比較大，由此會產生術后失敗綜合征等，也可能產生相鄰椎間隙退變（ASD）的風險。腰椎椎間孔鏡技術為FLLDH的治療方式提供了更多的選擇，可以用最小手術獲得和開放手術相同或者更好的效果。

椎間孔鏡治療極外側型腰椎間盤突出癥的優勢及策略

使用傳統的開放式手術方法治療極外側腰椎間盤突出癥的方法比較多，其中主要包括椎板間擴大開窗入路、經峽部橫突間入路、經外側關節突入路等入路方法。而椎板間擴大開窗入路是目前治療極外側腰椎間盤突出癥最有效的切開的手術方式，此手術方案可在直視的情況下摘除突出的椎間盤從而充分減壓，同時可以保留小關節，同時可處理合并的后外側間盤突出、側隱窩狹窄等；但是此種術式對椎旁肌剝離范圍大、創傷多，術后可發生一系列的比如肌纖維瘢痕化、腰背肌無力及腰背痛等并發癥，影響手術療效。

經橫突間入路術中可以充分顯露椎間孔外側以及突出的椎間盤組織，且手術不經過椎管，風險小；但無法對神經根管進行充分減壓，術中視野較差，術后復發率高，遠期療效并不理想。1997年YEUNG等最先使用脊柱內窺鏡系統（YESS），2003年，HOOGLAND等提出椎間孔鏡手術系統（TESSYS）。脊柱內鏡技術目前已經逐漸用于各類椎間盤突出癥的治療，椎間孔鏡技術PELD在基本不破壞脊柱原始結構的情況下，能夠徹底對神經根減壓，對周圍軟組織創傷小。椎間孔鏡療效與傳統開放手術基本無差異，但在出血量、住院時間等方面遠遠優于開放手術，因此經皮椎間孔鏡手術是目前治療極外側腰椎間盤突出癥的最佳選擇。

與傳統開放手術（包括單純椎間盤切除手術、TLIF、PLIF）相比，目前公認椎間孔鏡下治療極外側椎間盤突出癥有如下優勢（:1）手術在非全麻下進行，術中清醒患者對疼痛的反饋對于避免神經損傷有積極作用，因此安全性較高，創傷小，術后康復快；（2）極少損傷關節突關節，基本不破壞脊柱后方結構，對脊柱周圍肌肉無損傷，穩定性影響小（;3）切口小，高清手術系統手術視野好，出血少；（4）針對診斷明確的極外側椎間盤突出患者，手術器械無需進入椎管，避免對硬膜囊和神經的騷擾；（5）不易復發。由于椎間孔鏡下的手術操作難度相對高，視野及操作空間極其有限，容易發生硬膜撕裂傷、神經損傷及手術切除不徹底等并發癥，因此，在操作步驟上要注意：在穿刺方法上建議靶點穿刺，就是根據椎間盤突出的部位精確地選擇穿刺點及進針的方向。

鄭文杰等建議對于偏孔外型極外側椎間盤突出采用正中線旁開5～6cm，水平面呈60°～75°的入路，即使用環鋸磨削部分關節突關節外側、適當做椎間孔成型，用來減少對出口根的刺激，并且同時更有利于顯露出突出的椎間盤組織。且椎間孔鏡下治療腰椎間盤突出的入路和操作方式跟以往脊柱外科醫生熟悉的手術方示有很大區別，使得該項技術有著相對陡峭的學習曲線，這一觀點已經得到多數專家的共識。

劉豐平等調查得出：TESSYS椎間孔鏡技術的操作在開展約70例為學習曲線期。鄭文杰等提出在行68例椎間孔鏡手術后，其中有12例病人術后減壓否認神經支配區域，皮膚感覺區麻木，其中9例神經支配區域痛覺過敏，并且伴有燒灼感、蟻爬、發冷等感覺上的異常，其中有8例減壓后的神經根支配肌肉的肌力減退，但一部分（11例）在1周～3個月完全恢復。出現并發癥的原因主要有:置入工作通道的過程當中，對出口神經根以及神經節的擠壓損傷；在手術減壓過程當中使用射頻電極時在神經節附近進行過多騷擾，造成副損傷。而且術后皮膚感覺的異常可能原因同樣認為與穿刺位置以及射頻電極使用相關。

維修案例分析

設備型號：STORZ椎間孔鏡 28163BFA

損壞情況：無圖像；柱狀鏡片損壞；物鏡系統被打壞；棱鏡損壞；

維修內容：1、全面診斷，測試內窺鏡；2、打開內窺鏡并測試光學系統；3、清理光學系統；4、更換損壞物鏡系統；5、更換光學柱狀鏡片；6、更換棱鏡組件；7、校對圖像；8、調整目鏡組；9、滲漏測試；10、密封內窺鏡；

維修時長：4個工作日

保修時間：6個月